自1988年起Reaven1首次提出胰岛素反抗综合征或代谢综合征胰岛素可引起交感神经活化。血管紧张素转换酶抑制剂对血糖的良好作用及降压提示胰岛素与RAAS的重要关系。一些临床试验都一致显示，阻断RAAS系统可减少2型糖尿病发生肾脏效应：胰岛素在生理范围内增加可致水钠潴留。内皮功能障碍：胰岛素可抑制PI-3激酶活性并抑制NO合成酶表达10。胰岛素能刺激主动脉内皮细胞合成与分泌内皮素，且与胰岛素浓度呈正相关。胰岛素影响细胞电解质平衡，可导致细胞内钙离子浓度升高血管收缩，四周血管的阻力增加。
目前一般胰岛素浓度均指免疫反应性胰岛素，包括真胰岛素、胰岛素原和中间产物。有研究高血压病患者血浆胰岛素原浓度增高，高血压病组患者与对照组比较胰岛素原差异有显著性，而真胰岛素差异无显著性11。是否高胰岛素原血症导致高血压病有待进一步研究。
3药物治疗的相互作用
31抗高血压药物对胰岛素反抗的影响
31血管紧张素转换酶抑制剂
近来循证医学研究证实干预RASS后，可以减少糖尿病发病率的结果。可能的机制之一是由于阻断RASS减轻胰岛素反抗所致。目前多数文献推荐血管紧张素转换酶抑制剂用于高血压病合并糖尿病的治疗1214。
32血管紧张素受体拮抗剂
抑制Ang的作用较ACEI更完全，目前循证医学观点一致认为缬沙坦可使新发糖尿病的危险降低，LIFE研究洛沙坦组新发糖尿病较阿替洛尔组低25，VALUE研究中与氨氯地平组比较，缬沙坦组新发糖尿病危险降低23%1516。
33受体阻滞剂
大多数道受体阻滞剂能改善胰岛素反抗，降压药中枢2受体激动剂可乐定可完全预防果糖诱导的胰岛素反抗17。胰岛素作用的靶细胞教科书推荐受体阻滞剂用于治疗合并糖尿病的高血压病人。
34钙离子拮抗剂
多数学者认为钙离子拮抗剂对胰岛素反抗、糖代谢和脂肪代谢的影响为中性。有观点认为短效制剂因能迅速扩张血管引起反射性交感神经兴奋，大量释放儿茶酚胺而导致胰岛素敏感性下降，有持续作用的钙通道阻滞剂有胰岛素增敏作用18。ALLHAT试验也道了被随机分入氨氯地平或赖诺普利组的患者比随机分入氯噻酮的患者新发糖尿病的发病率低16。但是VALUE研究中氨氯地平与缬沙坦组比较在改善胰岛素反抗上不占优势。
35利尿剂
目前道结果较为一致，许多研究提示噻嗪类利尿剂损害糖耐量。ALLHAT也证实噻嗪类利尿剂可使糖尿病发病率增加。对已有糖代谢障碍者应慎用排钾利尿剂，因为低钾血症可能会导致糖耐量降低，应注重补钾，或者加用血管紧张素转换酶抑制剂。综合社会效益与临床研究，利尿剂仍为降压治疗的首选药物之一。
36受体阻滞剂
阻滞剂可掩盖低血糖反应，还可致四周血管收缩，使已有四周血管病患者产生血管痉挛或加重间歇跛行。如无其他适应证，如合并心绞痛或心肌梗死，一般受体阻滞剂不首选用于治疗合并糖尿病的高血压病人。
虽然某些治疗高血压的药物可能对糖代谢有影响，但以UKPDS为代表的等多数试验均强调了血压达标的重要性，血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂在预防主要心血管终点事件方面并未超过噻嗪类利尿剂。代谢综合征包括高胰岛素血症、糖耐量异尝肥胖、高血压，以高甘油三酯和低高脂肪组织是胰岛素作用的靶组织之一，而巨噬细胞能分泌胰岛素抵抗性炎症细胞因子，应综合考虑效益与风险之间的关系并结合患者的情况，治疗需个体化。
32改善胰岛素敏感性药物对血压的影响
31噻唑烷二酮
近年来出现的治疗糖尿病的胰岛素增敏剂，包括罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类药物，黄连解毒汤对2型糖尿病大鼠靶组织葡萄糖转运子4的影响来源：中国论文下载中心[ 2型糖尿病的发病机制目前尚未完全弄清，但大量的证据表明，胰岛素抵抗是2型糖尿通过激活过氧化物酶增殖体激活受体，可增强脂肪、肌肉和肝脏组织对胰岛素的敏感性。罗格列酮可降低果糖诱导的胰岛素反抗高血压大鼠血压，同时有改善胰岛素反抗以外的降压途径19。有基因学证据表明PPAR可不通过改善胰岛素反抗而调整血压20。结论二甲双胍治疗后能使大鼠靶组织内蛋白表达发生改变，特别是它能明显增加肝脏组织的蛋白表达，这可能是其抗高血糖、改善组织胰岛素敏感胰岛素增敏剂降压效果是肯定的，单降压强度尚不够，有小样本临床道血压下降幅已达统计学意义，但下降绝对值较小21。
32双胍类口服降糖药
口服降血糖药二甲双胍因较少引起乳酸酸中毒而使用最为广泛，该药不直接刺激胰岛素分泌，主要通过抑制肝脏糖异生、降低肝糖输出以及促进骨骼饥脂肪等外周胰岛素靶组织对葡萄糖的摄取和利用来改善机体的胰岛素敏感性。UKPDS研究表明二甲双胍可减少糖尿病患者大血管并发症的发生与磺脲类、胰岛素相比可显著减少2型糖尿病病人的中风的危险，可能与血压改变有关，进一步研究表明二甲双胍可明显改善内皮功能22。以心率变异性评估心脏交感神经功能，发现在2型糖尿病患者以二甲双胍治疗有助于改善心脏交感神经张力的平衡23。可单用二甲双胍治疗胰岛素反抗高血压，干预代谢综合征，减少心血管疾病危险因素24。
33a-糖苷酶抑制剂
其代表药物阿卡波糖，近年来的研究显示，该类药物可改善外周靶组织对胰岛素的敏感性，可阻止蔗糖诱导高血压鼠的血浆葡萄糖及胰岛素水平的升高，并可能通过尿Na+增加间接地使血压保持正常25。
某些中药也可以改善胰岛素敏感性，尤其是黄连的主要成分盐酸小檗碱，中药金芪降糖片在降低血糖、改善胰岛素反抗的同时可以明显降低果糖诱导的胰岛素反抗高血压大鼠的血压26。
应该注重的是高血压和代谢综合征不仅在药物治疗方面有交叉，非药物治疗方面也比较一致，高血压防治指南和对代谢综合征建议中均强调了这一点，尤其是减轻体重和适当的体力活动。
胰岛素反抗和高血压的发生均为多因素，进一步的临床研究应区分各种情况，如高胰岛素血症和低胰岛素血症。而在临床实践中对于代谢综合征高血压患者建议联合应用增加胰岛素敏感性的药物，部分病例甚至可以考虑单用。进一步的研究可能为高血压病及其他心脑血管病的全面治疗带来新的变化。
参考文献1988，37，Part1：WHO，1999
3中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议中华糖尿病杂志2004，胰岛素是一种12，，，2001285：关键词2型糖尿病;葡萄糖转运蛋白胰岛素;空腹血糖黄连解毒汤到google查找更多黄连解毒汤对2型糖尿病大鼠靶组织葡萄糖转运子4的影响HertelK，2005，330，ChengS，TaylorKD，2005，45，，胰岛素抵抗，胰岛素19661，CarrollJ，1992，5，KamideKRakugiH，2003，结论黄连解毒汤和黄连素能提高2型糖尿病大鼠胰岛素靶组织中PI-3K在胰岛素刺激前、后基因表达水平和蛋白表达水平,从而对IR有显著的改善作用。本实验提示PI-3K16，JiangZY，TakaharaN，2000，101臧贵明，杨晔，石湘芸，等高血压病患者血浆胰岛素原和真胰岛素水平及雷米普利干预的影响中华内科杂志，2002，41，BoisselJP，1999，353，SleightP，PogueJ，ramipril，胰岛素靶组织长链n- 3脂肪酸转基因恢复改善了分辨能力并缓解了高脂喂养小鼠肥胖相关性炎症与胰岛素抵抗，2000，342，，2002，288，，，2002，359，JuliusS，BrunnerH，，2001，10，YangJQ，2004，43，KanazawaA，HasegawaM，胰岛素的靶细胞1999，21：1327
19王浩，杨晔，丁青艾，等罗格列酮对胰岛素反抗大鼠血清基质金属蛋白酶9和血压的影响中国动脉硬化杂志，2004，12，KimHJ，，2004，114，SeelyEW，BekinsSA，2003，26：？，2003，29：，GrellaR，EspositoK，：，2004，17：王志国，杨晔，高连如，等行为干预加二甲双胍对代谢综合征生物学和血生化指标的影响中国临床康复，2004，8：，MelamedEC，，，1997，33：杨晔，王志国，王浩，等金芪降糖片对胰岛素反抗和高血压的影响天津医药，2005，33：298-300
